Quels options et accessoires de fauteuil roulant peuvent-être pris en charge sur devis ?
Si une option ou un accessoire n’est pas décrite dans la nomenclature, mais relève de la compensation du handicap, elle peut faire l’objet d’un devis pour une prise en charge.
Si l’option ne relève pas de la compensation du handicap (par exemple décorations, peinture spéciale), elle peut être facturée en plus, sans remboursement.
Le gouvernement ajoute une clause morale. Les facturations doivent se faire avec tact et mesure pour ne pas contourner le prix limite de vente (PLV) destiné à limiter le reste à charge.
Points positifs du dispositif
- Reconnaissance des besoins individualisés et des innovations
- Le texte reconnaît qu’il existe des dispositifs utiles hors nomenclature
- Porte-ouverte aux solutions sur mesure et aux innovations qui n’entrent pas encore dans la liste officielle.
Distinction entre fonctionnel et purement esthétique
La réforme distingue clairement ce qui relève de la compensation fonctionnelle (couvert potentiellement) et ce qui relève du confort ou de l’agrément esthétique (à charge de la personne). Cette distinction assure que l’argent public sert uniquement à compenser le handicap.
Les ambiguïtés du texte
Qu’est-ce qu’une « compensation du handicap » ?
« …options qui répondent à un besoin de compensation du handicap ».
La frontière entre compensation, confort et esthétique reste très floue. Un système de commande très ergonomique améliore à la fois la sécurité, la fatigue, la participation sociale : fonctionnel ou confort ? L’esthétique (couleur, motifs) influence aussi l’acceptation sociale et l’image de soi.
Qui décide si un accessoire compense le handicap ?
Les prescripteurs et les caisses d’Assurance maladie doivent trancher. Cela crée un risque d’inégalités de traitement selon le territoire, le médecin, l’ergothérapeute ou le service médical qui examine le dossier.
Délai de deux mois pour l’accord préalable
Le texte annonce un délai de deux mois pour la réponse de l’Assurance maladie. Pour une personne qui dépend d’un système de commande adapté pour utiliser un fauteuil électrique, deux mois représentent un délai très long, la personne reste parfois avec un matériel inadapté ou inutilisable pendant toute cette période.
La promesse de délai ne s’accompagne d’aucune garantie de rapidité réelle, ni de dispositif spécifique en cas d’urgence ou d’évolution rapide de l’état de santé.
Risque d’alourdissement administratif
Chaque option fonctionnelle hors nomenclature passe par un devis détaillé, une demande d’accord préalable puis une décision de la caisse.
Cela augmente la charge administrative et décourage parfois la proposition d’options pourtant pertinentes. Pour l’usager cela complique la lisibilité du parcours et ralentit l’accès à un fauteuil réellement adapté.
« tact et mesure » : une expression floue, pas un garde-fou juridique
Pour les options esthétiques, la sécu autorise la facturation en sus, mais demande du « tact et mesure » pour ne pas contourner le PLV.
Cette expression n’a pas de valeur juridique précise, elle ne définit aucun plafond, aucun ratio, aucun critère concret, elle repose sur la bonne volonté des professionnels.
Résultat, soit certains professionnels appliquent une limitation réelle,soit d’autres utilisent ces options pour compenser les limitations de prix sur le fauteuil lui-même. Le texte ne donne pas de mécanisme de contrôle ni de sanction en cas de facturations manifestement abusives.
Cette expression « tact et mesure » créé une tension entre liberté commerciale et protection des usagers. Le texte ne prévoit ni obligation d’information renforcée, ni encadrement concret des tarifs « esthétiques ».
Il devient indispensable que chaque devis distingue très clairement ce qui est remboursable, ce qui passe en accord préalable et ce qui reste à charge. Les devis devraient exposer le reste à charge global, pour éviter les mauvaises surprises. Une famille avec peu de moyens renonce plus facilement à certaines options, même si elles améliorent fortement l’autonomie ou le confort.
