Accessoires de fauteuil roulant : remboursés ?
La déclaration du gouvernement présente un cadre qui semble très protecteur pour les usagers, mais il repose sur des mécanismes techniques et administratifs complexes. Il donne une image d’ouverture et de souplesse, tout en plaçant la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Assurance maladie au centre du tri entre ce qui entre dans le « 100 % pris en charge » et ce qui relève d’une procédure plus incertaine.
Les adjonctions supplémentaires seront remboursées ?
Si la HAS donne un avis favorable, les adjonctions supplémentaires sont prises en charge intégralement par l’Assurance maladie. Si ce n’est pas le cas, ces adjonctions « répondant à un besoin de compensation » passent par une procédure sur devis avec accord préalable et délai de deux mois, silence valant accord.
En surface, le message est rassurant
Les options utiles ne sont pas exclues du remboursement, un mécanisme de secours existe même en l’absence d’inscription explicite dans la nomenclature et le silence de l’Assurance maladie au bout de deux mois joue en faveur de l’usager.
Néanmoins, on tempère à cause du rôle central et très filtrant de la HAS
« Les adjonctions supplémentaires peuvent être prises en charge intégralement […] si elles reçoivent un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant leur qualité et leur pertinence pour compenser le handicap. »
Ce passage place la HAS comme porte d’entrée principale pour les adjonctions supplémentaires. La HAS ne regarde pas seulement la qualité technique, elle apprécie aussi la pertinence pour compenser le handicap.
Une adjonction ne se contente pas d’être utile aux yeux d’un usager ou d’un professionnel de terrain, elle doit passer par un filtre d’évaluation national qui examine sa place dans la stratégie de compensation (efficacité, sécurité, position par rapport aux autres solutions).
Le texte ne décrit pas les critères d’évaluation ni les délais, mais il précise la nécessité d’un avis (sur devis).
L’évaluation par la HAS est un processus lourd, souvent long, qui s’applique en priorité à des familles de produits structurées. Les adjonctions plus rares, innovantes, très personnalisées entrent plus difficilement dans cette logique.
La formule ambiguë « dans le cas contraire »
« Dans le cas contraire, ces adjonctions répondant à un besoin de compensation du handicap peuvent faire l’objet d’une prise en charge sur devis […] »
Que signifie « dans le cas contraire » ?
- Absence d’avis de la HAS (jamais saisie ou évaluation en cours) ?
- Avis défavorable de la HAS ?
- Absence d’inscription explicite dans la nomenclature malgré un avis favorable antérieur ?
Si la HAS ne se prononce pas, le recours au devis garde une logique : l’Assurance maladie examine au cas par cas un accessoire non encore intégré dans le droit commun.
Si la HAS rend un avis défavorable, la suite du texte devient difficile à concilier. Il mentionne quand même un « besoin de compensation du handicap » et une possible prise en charge sur devis.
Le texte juxtapose donc deux registres
Un registre normatif centralisé (HAS) qui détermine la pertinence d’une adjonction au niveau national.
Un registre cas par cas (sur devis) où l’Assurance maladie peut reconnaître un besoin de compensation pour une situation individuelle.
La frontière entre les deux reste floue. La phrase donne l’impression que tout accessoire réellement utile trouve une solution, mais la logique juridique exacte reste implicite.
La procédure sur devis : sécurité, mais aussi complexité
« […] prise en charge sur devis, après une demande d’accord préalable […] L’Assurance maladie dispose alors d’un délai de deux mois pour examiner la demande […]. Si aucune réponse n’est fournie dans ce délai, le silence vaut accord, ce qui permet d’accélérer le processus pour l’usager. »
La procédure sur devis évite une exclusion pure et simple des options non listées, donne une possibilité de financement pour des besoins atypiques ou mal représentés dans la nomenclature, s’appuie sur le principe « silence vaut accord », qui protège l’usager contre les blocages liés à l’absence de réponse.
Un risque de lourdeur et de délais
En même temps, cette procédure impose un dossier argumenté, elle ouvre un délai de deux mois avant obtention de la certitude sur la prise en charge et demande une coordination fine entre équipe soignante, distributeur et caisse.
Le texte présente le « silence vaut accord » comme une garantie qui accélère le processus. En réalité, l’usager reste souvent dans l’attente pendant une partie de ces deux mois, surtout si la caisse utilise pleinement le délai. Le mécanisme protège juridiquement, mais il ne supprime pas l’attente ni la charge administrative.
