Est-ce que certains fauteuils roulants électriques ne sont plus du tout remboursés ?
Le gouvernement annonce qu’ « aucun modèle de VPH n’est exclu de la réforme dès lors qu’il y a une prescription valable […] qui identifie et valide un besoin de compensation du handicap. »
Cela donne l’impression que tout fauteuil existant peut bénéficier de la réforme dès qu’un médecin MPR le prescrit. En réalité, certains fauteuils ne seront plus du tout remboursés, notamment s’ils ne respectent pas ces conditions :
- Prescription par un professionnel formé, dans le cadre très normé de la nouvelle nomenclature,
- Respect des exigences techniques minimales,
- Respect des règles de prix (tarif de remboursement, prix limite de vente…)
Donc sur le plan juridique, la réforme ne ferme pas la porte à des types de fauteuils mais en réalité, de nombreux fauteuils ne seront plus remboursés vu qu’ils ne respectent pas les critères techniques, réglementaires ou économiques.
La phrase « aucun modèle n’est exclu » relève donc davantage d’un message politique d’inclusion que d’une réalité brute : l’inclusion reste conditionnelle à un ensemble de critères stricts.
Les fauteuils doivent être conformes à la nomenclature pour être remboursés
« La prise en charge sans reste à charge s’applique aux fauteuils roulants qui respectent les exigences techniques minimales décrites dans la nomenclature. Cette conformité est indispensable, car elle garantit la qualité, la fiabilité et la sécurité pour les utilisateurs. »
Sans conformité aux exigences techniques (normes, tests, stabilité, résistance…), il n’y a tout simplement pas de prise en charge. Le fauteuil existe peut-être sur le marché, mais il sort du champ de la réforme. Le texte présente cette conformité comme une garantie de « qualité, fiabilité, sécurité ». Sur le fond, exiger un niveau de sécurité et de robustesse pour un fauteuil roulant est légitime, un fauteuil mal conçu peut entraîner des chutes, des escarres, des douleurs chroniques, des pannes dangereuses.
Mais la formulation reste univoque, elle présente les exigences techniques uniquement comme une protection de l’usager, elle ne mentionne pas qu’elles servent aussi de filtre économique et industriel. Seuls les fabricants capables d’absorber le coût des essais, de la certification, de la mise en conformité entrent dans le jeu. Certains modèles d’entrée de gamme, ou au contraire très innovants mais encore peu diffusés, sortent potentiellement du champ faute de rentrer dans les cases prévues.
En pratique, la conformité technique devient donc un outil de sélection des modèles, autant qu’un outil de protection.
Est-ce que tous les accessoires et options seront remboursés ?
« Les adjonctions ou options très spécifiques qui ne sont pas listées dans la nomenclature peuvent faire l’objet d’une prise en charge sur devis, après une demande d’accord préalable […]. Si aucune réponse n’est donnée dans ce délai, le silence vaut accord. »
Il existe une porte d’entrée pour des options non listées mais jugées nécessaires. L’équipe soignante et le prestataire montent un dossier argumenté. L’Assurance maladie examine, et l’absence de réponse après deux mois vaut accord.
Ce mécanisme évite un système trop rigide et le principe « silence=accord » protège l’usager contre des blocages administratifs sans fin.
Néanmoins c’est au prescripteur de prouver la nécessité de l’option, la pratique peut varier d’une caisse à l’autre et la procédure prend du temps, ce qui retarde parfois la mise à disposition de l’équipement.
Le comité de pilotage : gouvernance et communication
« un comité de pilotage […] pourra envisager une adaptation progressive des réglementations si des besoins apparaissent non couverts par la réforme actuelle. Ce comité associe étroitement les associations d’usagers, les industriels, les professionnels de santé et les distributeurs. »
Le comité de pilotage suit la mise en œuvre de la réforme, identifie les trous de la nomenclature et propose des ajustements (ajout de catégories, modification d’exigences, évolution des tarifs…). L’association d’usagers, industriels, professionnels et distributeurs, si elle est réelle, permet une concertation globale :
- Les usagers remontent les besoins non couverts,
- Les professionnels décrivent les difficultés cliniques,
- Les industriels et distributeurs exposent les contraintes de production, de coûts et de diffusion.
Cela instaure un mécanisme d’évolution qui évite de figer la réforme une fois pour toutes.
Le comité joue aussi un rôle symbolique, il répond par avance aux critiques du type « et si certains besoins restent sans réponse ? » et montre que le système sera capable d’évoluer.
Mais plusieurs zones restent floues, le rythme des adaptations, le pouvoir réel du comité et la transparence des décisions. L’État présente le comité comme une sorte de garantie générale, sans détailler son fonctionnement concret.
